Seguros Complementarios de Salud: saber administrarlos
No es desconocido lo que hoy día cuesta tener salud. Si contar con un plan de salud ya es escaso, más aún será contar con un buen plan de salud. Es aquí donde funcionan las Isapres con sus beneficios adicionales, cumpliéndose que donde se paga más, se obtiene más.
Una práctica muy usada en países desarrollados y en el nuestro durante los últimos años, son los seguros complementarios de salud, contratados en forma individual o colectiva a través de las empresas, con compañías de seguros que se han especializado en el tema.
¿Qué son los Seguros de Salud?
Los Seguros de Salud, operan sobre los gastos generados producto de enfermedades, concretamente se refieren a los reembolsos por los gastos médicos pudiendo ser del trabajador como su grupo familiar. La idea es operar después de Isapre o Fonasa, y su beneficio se hace evidente cuando los sistemas de salud no alcanzan a cubrir el gasto total generado.
Estos seguros tienen una orientación curativa más que preventiva. Es decir cubre la enfermedad, no sus acciones para prevenirla. Aspecto cuestionable ya que en la prevención podrían aparecer enfermedades que de ser atacadas a tiempo podrían favorecer un menor gasto. No obstante lo anterior las compañías de seguros funcionan bajo esta política y se debe actuar en consecuencia a esta definición.
Cada vez se hace más frecuente la implementación de seguros complementarios de salud. Mayoritariamente este beneficio comienza a ser estudiado como un beneficio diferenciador con el mercado, aplicable, en primera instancia, a los rangos más altos de la organización. Luego si los recursos y la política interna lo permite estos beneficios se hacen extensivos a todas los niveles de la organización.
Con algunas restricciones, como límite en la edad de ingreso a la póliza por parte de los asegurados, falta de inclusión de padres u otras relacionadas con exclusiones de tratamientos por ejemplo de embellecimiento, lo cierto es que los seguros de salud tienen como objetivo básico asistir al trabajador y su grupo familiar en aquellos gastos médicos no cubiertos en su plan de salud legal y que por ende, puedan alterar significativamente el presupuesto familiar, ya sea en atenciones de índole ambulatorio como hospitalario.
Más que un beneficio…..
Es un excelente beneficio. No debe considerarse como un beneficio más; esta ayuda tiene un valor y es cuantificable. Inclusive terminado un año de vigencia de la póliza, podría evaluarse la gestión, determinando valores reembolsados por persona y ver como este se compara con las rentas de los trabajadores. Este hecho es muy importante a la hora de presentar las compensaciones totales a los trabajadores. En palabras simples, en la generalidad de los casos, este beneficio mejora considerablemente la liquidez del asegurado.
Luego, siendo más que un beneficio, forma parte importante de las compensaciones y que a la hora de generarse el gasto podría incluso en algunos casos duplicar el monto anual de sueldos. Sólo pensemos en un trabajador que gana $ 100.000 líquidos al mes. Si eventualmente tuviera que someter a un gasto mayor a algún miembro de su grupo familiar, incluso a él mismo y tuviese que incurrir en un gasto de su bolsillo, después de Fonasa o Isapre, de $ 1.200.000, ya se estaría compensando su remuneración en doce sueldos adicionales al año. No es menor, es muy relevante. Igual situación podría suceder a una persona cuyo sueldo es de $1.200.000, en este caso hablaríamos que recibió un 13° sueldo al año. Y así podríamos enunciar muchos ejemplos. Es realmente notable su aporte a los ingresos de las personas.
¿Fondo de Bienestar v/s Seguro de Salud?
Ambos sistemas son similares, mientras los primeros funcionan como entidad sin fines de lucro y por tanto reinvierten todo cuanto dinero exista, los segundos son administrados por empresas con fines de lucro cuya operatividad implica obtener la mayor ganancia al menor costo.
¿Por qué se hace la comparación? Porque existen muchas empresas que cuentan con Fondos de Bienestar, que se encargan de administrar un sistema de reembolsos en salud, y en ese sentido, la implementación de un seguro de salud podría ser redundante.
Para entender un poco. Los Fondos de Bienestar son organizaciones con personalidad jurídica cuya administración es realizada por un comité compuesto por representantes de la empresa y de los trabajadores. Sus recursos se sustentan sobre la base de un aporte bipartito, es decir empresa y trabajadores.
Actúan como verdaderos seguros de salud, salvo por un pequeño y gran detalle, sus recursos son normalmente escasos y limitados. No soportarían gastos extraordinarios como enfermedades catastróficas, a excepción de aquellos Fondos de Bienestar que llevan años y cuyas actividades le han reportando ingresos que permiten soportar gastos mayores, aún así y en el mejor de los casos, nunca un Fondo de Bienestar podrá operar bajo la modalidad de administración del riesgo, como si sucede cuando se contrata una compañía de seguros.
A través de una compañía de seguros la empresa externaliza el riesgo y traspasa a estas entidades las probabilidades de siniestros bajo la modalidad de un costo conocido.
¿Qué beneficios entregan los seguros de salud?
Los beneficios abarcan desde las consultas y exámenes hasta las intervenciones quirúrgicas. Es importante destacar que casi el 100% de las atenciones tienen coberturas en los propios sistemas de salud del trabajador, salvo los referidos a los gastos por medicamentos de enfermedades ambulatorias. Este, para muchos, resulta ser el gran aliado, por cuanto los gastos en farmacia a veces son realmente extremos. Los seguros de salud, reembolsan bajo la modalidad de porcentajes sobre los gastos no cubiertos por los sistemas de salud, y en general con topes de monto máximo a cubrir por cada miembro del grupo familiar asegurado durante el año de vigencia de la póliza.
Su procedimiento que parece engorroso, cuando se aplica, resulta ser bastante cómodo, sólo requiere ser ordenado con los documentos y riguroso en la presentación del gasto mediante el formulario que indique la compañía de seguros.
¿Estos seguros cubren todos los eventos relacionados con la salud?
No, los seguros como ya se mencionó cubren aquellos eventos relacionados con la enfermedad, específicamente con la cura de una enfermedad, salvo cuando se trata de la maternidad, la que sin ser una enfermedad, está considerada bajo la cobertura de las pólizas de salud. Claro que con ciertas restricciones. Por ejemplo se administran con topes en dinero por evento y el embarazo debe producirse una vez que entra en vigencia la póliza. Importante resulta aquí el proceso de negociación, durante el cual se debe tener claridad de cómo se encuentra el grupo al cuál se desea asegurar con el fin de no dejar fuera a las mujeres embarazadas, aunque sea negociando número de embarazos o porcentajes de bonificación o bien negociando de antemano la cobertura del 100% de todos. Otro aspecto importante son los deducibles, dependiendo de la negociación establecida, a veces este costo puede ser muy bajo, lo único cierto es que casi el 100% de las pólizas contienen este item, salvo solicitud expresa de la empresa que podría negociar a costo propio la eliminación de este concepto.
¿Qué es el deducible?
Corresponde al monto sobre cuál la compañía no reembolsará cuando se trata de la primera presentación de gastos durante el año de vigencia de la póliza. Este valor puede variar de año en año y frecuentemente es utilizado como elemento de la negociación por parte de los contratantes.
Un ejemplo simple de un deducible de UF0.5
¿Cuánto cuesta un seguro de esta naturaleza?
Los costos están asociados al número de integrantes del grupo familiar. Mientras más miembros haya en el grupo familiar mayor será el costo, aún cuando, en la mayoría de las compañías han optado porque el valor sea el mismo si el número de cargas ya supera los tres. Es decir el costo será igual si son cuatro, cinco, seis o siete hijos.
Aproximadamente los costos de un seguro que consideren un reembolso de un 80% de gastos hospitalarios y ambulatorios y un tope anual por persona como promedio de UF400 tendrá un costo de $ 12.000 para un grupo familiar de tres o más personas.
¿Quién paga estos costos?
Respecto de la forma de pago existen tantas modalidades como la empresa lo determine. Por una parte la empresa podría querer hacerse cargo del total de la prima o bien invitar a su personal a participar del beneficio aportando con un porcentaje del valor total. Esta modalidad llamada de carácter bipartita es usada en muchas empresas y tiene muy buenos resultados. Tal vez y un problema no menor, se suscita a la hora de las controversias ya que el trabajador al aportar para el beneficio siente y con justa razón, que sus demandas se debe cubrir de la mejor forma y en el menor plazo posible, a fin de cuentas “para eso está pagando”. No obstante lo anterior, no son pocos los casos que, aún cuando el costo es 100% empresa, todavía hay trabajadores que reclaman de la misma forma.
¿Existe algún Impacto tributario para el pago de la prima del seguro médico?
El seguro complementario forma parte del paquete de compensaciones y la prima resulta ser mayor renta para el trabajador, lo cual no sólo debe considerarse como base al momento de costear a un trabajador sino que también se debe reflejar en su liquidación de sueldo como un concepto imponible y tributable. Por lo anterior, debe formar parte a la hora de calcular indemnizaciones.
Claro está que la práctica de mercado carece de esta consideración y su administración se manifiesta de diversas formas, desde considerarlo mayor renta hasta considerarlo como gasto rechazado para la empresa.
¿Qué compañía de seguros es la más adecuada?
Depende de lo que la compañía de seguros ofrezca y de cuánto está la empresa a pagar por la prima de seguro. Si es la primera vez que la empresa otorga el beneficio deberá llamar a licitación ya sea estableciendo algunas necesidades como empresa, por ejemplo: queremos reembolsos de un 80% de esto, un 70% de aquello y teniendo esta base, comenzar a evaluar.
También se puede someter a una licitación y evaluar lo qué ofrece el mercado a través de empresas corredoras de seguros, quienes se transforman en aliadas al momento de la negociación. Conociendo las características de la empresa, el corredor, propone alternativas, da ideas para mejorar propuestas, etc. Sabiendo que a veces cuentan con el sesgo que podría marcar a los corredores de seguros, una participación activa del administrador de la empresa podría hacer que se transformaran en verdaderos socios en la negociación, y no en los representantes de tal o cual compañía de seguros.
Algunas de las compañías de seguros que entregan hoy estos beneficios son:
- La Interamericana
- Euroamérica
- Chilena Consolidada
- ISE Las Américas
- La Construcción
- Le Mans
¿Qué función le compete a las áreas de Recursos Humanos?
A las áreas de Recursos Humanos les compete la función de lograr que el beneficio llegue en forma eficiente a todos los empleados y en lo posible mejorar el beneficio de año en año.
Así los aspectos relevantes en la administración de Recursos Humanos son:
……….. La siniestralidad Los beneficios mejoran fundamentalmente por dos aspectos, primero cuando la empresa está dispuesta a otorgar mayores recursos y comprar un mejor plan de reembolsos o cuando una buena administración del beneficio, permite controlar la siniestralidad. Una forma simple de entender este concepto es cuánto de lo que pago es devuelto por la compañía de seguros. Más simple aún: Total de dinero reembolsado v/s prima pagada.
Las áreas de Recursos Humanos pueden realizar una gestión de excelencia, pueden contribuir a reducir los índices de siniestralidad estableciendo convenios de salud que favorezcan costo más bajos, establecer convenios colectivos con Isapres, orientar a los trabajadores en el mejor uso del beneficio, centrar los esfuerzos en la búsqueda de programas de salud que prevengan enfermedades, entre otros.
……….. Beneficio v/s derecho de los trabajadores. Es muy importante que los administradores analicen esta disyuntiva, ya que a la hora de presentarse los problemas se debe dejar claro el límite entre el “derecho y la obligación” y el “beneficio y una buena gestión”. Los trabajadores a veces pecan de exigir y reclamar donde no se debe y no reclamar y no exigir donde se debe. Aquí se encuentra uno de esos episodios, y la clave está en la capacitación y definición de políticas hacia quienes administran directamente el seguro complementario.
……….…Aplicación Tributaria. Al ser mayor renta debe tratarse como tal, y hacer los esfuerzos necesarios para que desde el punto de vista de las remuneraciones se refleje así. Es importante informar a los trabajadores de cualquier movimiento de esta naturaleza.
………….Negociación. Con el objeto de mejorar de año en año los administradores del beneficio deben contar con todos los elementos necesarios, mantener catastros de uso, grupos con mayor siniestralidad, distribución reembolsos por tema, por mes, por área, etc. Los aspectos a negociar son: porcentajes de reembolso, deducibles, montos máximos de cobertura, costos, item de reembolsos, convenios, entre otros. Se recomienda mantener los conceptos de deducible ya que ayudan ostensiblemente a la reducir la siniestralidad. Condición importante entonces, será que los administradores de las empresas tengan claro que para negociar un Seguro se debe estar preparado, conocer qué ofrece el sistema, cuánto se está dispuesto a pagar y cuánto esa que lo que realmente se desea lograr para las personas.
Si se ha optado por licitar a través de un corredor de seguros, exigir que este actúe como verdadero asesor en la búsqueda de la mejor opción y que más que nada se mantenga como aliado asesor al momento de enfrentar situaciones problemáticas con la compañía de seguros.
……….Comunicación. Le corresponde a las áreas de Recursos Humanos, mantener informado al personal de los procedimientos, tener claridad por parte de quienes administran de cuál es la política a aplicar. Internamente la empresa puede establecer los requisitos que ella estime conveniente, por ejemplo hijos carga o edad límite para los hijos, tipo de contrato, entre otros. Lo importante es que las personas estén informadas. Una buena práctica es la implementación de charlas dirigidas al personal en un lenguaje claro y con ejemplos concretos, de cómo funciona el seguro, sus plazos, sus procedimientos, etc.
Una buena administración del seguro de salud asegurará no sólo el éxito inmediato de la aplicación del beneficio, sino que favorecerá anticipadamente excelentes negociaciones futuras.